L'intégration de la lutte contre la tuberculose dans la zone de sante rurale de Yasa-Bonga au Congo.
ULUMA Vincent de Paul
Problème
Justification
Analyse causale
Champs de force
Objectifs
Action

CONTEXTE

La Zone de santé de Yasa-Bonga se trouve dans la province de Bandundu en RD du Congo. Elle couvre une population de 127.945 habitants(1) issus de quatre ethnies dont les Mbala, les Yansi, les Bangongo et les Basongo. La zone de santé comprend un Hôpital Général de référence, un hôpital secondaire à Mokamo et 12 centres de santé.
La tuberculose constitue actuellement un des graves problèmes de santé publique au Congo après la malaria, les maladies diarrhéiques et la malnutrition. En effet, une recrudescence de cette pathologie jadis contrôlée se manifeste par l'augmentation du taux d'incidence et de sa prévalence qui atteignent successivement ... et ... au Congo contre ... et ... dans la zone de santé de Yasa-Bonga(2).


JUSTIFICATION

Cette pathologie inquiète non seulement par sa fréquence élevée et sa contagiosité,mais aussi à cause de sa mortalité qui est de ... au Congo(3) et de ... dans la zone de Yasa-Bonga(4).Elle laisse des infirmités et des séquelles chez certains patients (paraplégie,xypho-scoliose ...).
Le traitement antituberculeux est lui-même entouré des effets secondaires qui exigent une surveillance et on constate la survenue de nombreux cas de résistances qui compliquent en plus sa prise en charge avec son association au Sida .
Pour la zone de santÈ de Yasa-Bonga ,le Programme Anti-tuberculeux Intégré (PATI) National,par le canal de la Fondation Damien (FODA), est dans ses débuts au
niveau de ses structures. Seuls l' hôpital général de référence et trois centres de santé sur 12 ont intégrés la lutte anti-tuberculeuse et sont tout à fait opérationnels.


PROBLEME


1. L'intégration de la lutte contre la tuberculose dans la zone de Yasa est incomplète et non
équitable sur le plan de l'accessibilité géographique;
2. Le taux de dépistage des nouveaux cas est trop faible par rapport au taux attendu
3. La fourniture en réactifs de laboratoire, équipements et tuberculostatiques est irrégulière et insuffisante, ce qui renforce les résistances et complique la prise en charge;
4. Les tuberculostatiques de FODA ne peuvent être utilisés que pour les formes bacilliféres et non pour les autres formes qui présentent actuellement une proportion importante, soit ...%(5) du total des cas de TBC .
5. On ne s'occupe que de la tuberculose et non du tuberculeux;
6. Surcharge du laboratoire de l'hôpital général de référence qui parfois refuse la lecture des lames pour le contrôle de qualité ;
7. Retard dans la collecte des données et la transmission des rapports.
Autant de problèmes qui exigent une bonne intégration de la lutte dans la zone de santé afin de mieux prendre en charge la tuberculose.


ANALYSE haut

A. Les déterminants du problème   Arbre causal

Si l’intégration de la lutte contre la tuberculose piétine dans les structures de la zone de santé , nous situons les causes à trois niveaux : la coordination provinciale, les structures de la zone de santé et la population.

1. Facteurs liés à la coordination provinciale

Nous constatons une insuffisance de supervision des activités du programme antituberculeux intégré de la part de la coordination provinciale au niveau des quatre structures qui assurent le dépistage et le traitement de la tuberculose dans notre zone de santé. Ces supervisions serviraientpourtant de cadre d’information mutuelle sur les problèmes réels qui retardent l’intégration de l’activité : l’insuffisance des centres de diagnostics et de traitement opérationnels et la planification des besoins de formation du personnel et leur motivation .

Au niveau de la coordination provinciale, les ruptures fréquentes des stocks en tuberculostatiques, réactifs et autres équipements de l’activité ont un effet néfaste allant jusqu’à la négligence de l’activité sur terrain :

2. Facteurs liés aux structures de la zone de santé 

Mauvaise Organisation des services : Conflit de collaboration Bureau central , HGR et Fondation Damien sur le PATI (programme anti-tuberculeux intégré)

Le Bureau central de la zone de santé ne veille pas à l’application des instructions de la coordination provinciale au niveau de l’HGR et des CS .

Les laborantins de l’HGR refusent de faire le contrôle de qualité des lames de ziehl en provenance des CS . Il y a une résistance et un retard d’envoi des lames de l’HGR et des trois CS au Bureau central pour expédition en vue du contrôle de qualité au laboratoire provincial. Les laborantins de l’HGR et des CS ont peur d’être contrôlés par le niveau provincial .Il faut reconnaître qu’ils sont aussi surchargés en travail vu leur nombre insuffisant et le manque de motivation par FODA (Fondation Damien) ; d’où le sabotage de cette activité. Le Bureau central et l’HGR ne savent pas engager d’autres laborantins par manque de moyens financiers et FODA ne sait pas prendre en charge l’engagement d’autres laborantins. Un vieux laborantin improductif refuse de prendre sa pension par manque de paiement des indemnités de la retraite.

Tout ce qui précède contribue aussi au retard dans l’élaboration et la transmission des rapports causé par le retard dans la collecte et la centralisation des données.

L’HGR utilisait parfois les tuberculostatiques pour le traitement des tuberculeux avec crachat négatif et des autres formes contrairement aux instructions de FODA qui fournitgratuitement les médicaments pour les seuls malades BK+. Le paiement des frais pour le traitement des autres formes de tuberculose a l’inconvénient de faire croire aux villageois non avertis que le traitement est toujours payant; ceci empêche certains patients suspects de tuberculose mais sans argent à ne pas se présenter aux CS.

Le médecin chef de zone et l’infirmier superviseur ne supervisent pas assez l’activité PATI. Compte tenu du nombre insuffisant de médecins à l’HGR, le médecin chef de zone voit augmenter sa charge de travail à l’HGR , ce qui lui laisse très peu de temps pour superviser les CS

Insuffisance de centres de diagnostic et traitement (CDT ) opérationnels 

L’activité du PATI n’est intégrée que dans trois CS et à l’HGR sur les douze structures que compte la zone de santé. Le déséquilibre dans la disposition excentrique de ceux-ci entraîne une inaccessibilité physique pour les malades qui doivent parcourir des longues distances avant d’accéder aux services et aux soin. L’impossibilité actuelle de créer des CDT à travers toute la zone de santé s’explique par un manque d’équipement (matériel , réactifs et autres intrants )et par un manque de personnel formé à affecter dans ces structures. Même si cela est faisable, il faudra une bonne planification au niveau du bureau central en collaboration avec FODA pour éviter le danger de sous ou sur-utilisation du personnel et du matériel affecté.

Le vol d’un microscope dans un CS par manque de sentinelle de nuit réduit l’équipement.

Mauvaise prestation des services et faible dépistage des cas 

Ceci est tributaire de l’insuffisance des ressources matériels et en tuberculostatiques et l’insuffisance en personnel formé au PATI.

Insuffisance des ressources matériels et tuberculostatiques 

Insuffisance du personnel formé au PATI

3. Facteurs liés à la population

La population n’est pas informée ni éduquée sur la tuberculose , ni responsabilisée sur la reconnaissance et la détection des tousseurs chroniques dans des villages et leur orientation vers les CS pour le diagnostic étant donné qu’il n’y a pas de dépistage actif.

Le comité de santé n’assure pas non plus l’IEC car il n’est pas encore formé à ce sujet.

Manque d’intégration et de participation des leaders locaux non sensibilisés: chef des villages , chefs de groupements , pasteurs , curés, catéchistes , croix rouge et autres volontaires qui pourraient aider dans la vulgarisation et dans le traitement à domicile des tuberculeux afin de réduire leurs fatigues et les abandons de traitement dus aux longues distances à parcourir. Ces aspects ne sont pas encore perçus ni pris en compte par le Bureau central de la zone de santé qui devra y penser.

B. Les champs de force et d'intérêt

Forces positives : ceux qui ont intérêt à l'intégration de la lutte contre la tuberculose

1-La population qui se rend de plus en plus compte de la recrudescence de la tuberculose veut que chaque ziehl positif reçoive le traitement ad hoc . Quand le ziehl est négatif, le malade exige de lui-même une radiographie du thorax .La population aidera à la détection des tousseurs chroniques dans les villages età leur orientation vers les CDT, à la surveillance des biens des CS et à la construction ou remise en état des CS et des maisons d’infirmiers en pisé. Certains malades demandent d’être mis sous tuberculostatiques lorsque leur cas évolue sans succès après un long séjour hospitalier.

2-Les Autorités politico-administratives : chefs des villages , de groupements , de secteurs , administrateur du Territoire et ses adjoints qui collaborent avec la zone de santé en matière de sensibilisation de la population , construction des CS, entretien des routes et ponts pour améliorer l’accessibilité géographique; en effet, ils connaissent et perçoivent le danger de la tuberculose sur leurs administrés et ses conséquences sur le plan socio-économique.

3-Les autorités morales : Abbés , pasteurs protestants , Kimbanguistes , catéchistes , Enseignants , Sœurs et Frères qui collaborent déjà dans les activités de sensibilisation , mobilisation ; et même dans la logistique en donnant à la zone de santé leurs motos , véhicules et autres faveurs en cas de campagne contre certaines maladies. Ils pourront en plus aider dans le traitement des malades le plus près de leurs domicile pour réduire leur fatigue et les cas d’abandon de traitement .

4-Sulfo-Copratex , une huilerie qui aide la zone pour le transport des matériaux et du personnel des CS, offre même du carburant et a promisun microscope et une maison en dur pour l’installation d’un nouveau CS.

5-Les infirmiers des CS motivés et les COSA qui prennent à cœur les activités préventives , promotionnelles et curatives pour la population de la zone .Ils connaissent l’ampleur de la tuberculose et la nécessité d’intervention.

6-Le Médecin Directeur et Les Demoiselles Intervenants de l’HGR (deux femmes médecins pensionnées qui ont fait toute leur carrière à l'hôpital de Yasa-Bonga) assurent le dépistage et le traitement des tuberculeux à l’HGR. L’hôpital , par son laboratoire , aide la zone pour le contrôle de qualité des ziehl avant leur envoi au laboratoire de la Coordination provinciale. Il abrite le Bureau Central et les dépôts de la zone de santé. Ses médecins , infirmiers et laborantins participent à la formation des Infirmiers et à la supervision de la zone de santé .Le véhicule et les motos de l’hôpital aident pour les supervisions de la zone de santé ,des courses de formation du personnel intra et extra-zone et d’ autres activités.

7-Les Elèves Infirmiers de l’ITM participent à l’IEC des malades et de la population à l’Hôpital et dans les CS . Ils assurent aussi le traitement des tuberculeux .

8-Le Médecin chef de zone , l’Administrateur Gestionnaire et les deux Infirmiers Superviseurs et le secrétaire de la Zone qui sont les garants de l’exécution des instructions du Programme Antituberculeux National et collaborateurs de Fondation Damien au niveau de la zone de santé. Ils organisent la lutte sur terrain et tiennent les statistiques locales de toutes les pathologies pour orienter et améliorer les stratégies et les actions. Ils coordonnent les interventions de tous les partenaires de la zone de santé.

9-Le Médecin Coordinateur Provincial de Fondation Damien et son bureau qui fournit les instructions de FODA , tuberculostatiques , les microscopes , pèse personne , réactifs et autres intrants et qui supervise l’activité dans la zone et la province en collaboration avec le PATI National .

10-Le Bureau Diocésain des Œuvres médical ( BDOM ) de Kikwit qui a la charge les hôpitaux du Diocèse aide la zone pour certains équipements , don en médicaments , carburant et supervise l’action sanitaire du diocèse médical sur toutes les pathologies.

11-Les Coordinateurs provinciaux de l’OMS , PEV et surtout MEMISA Belgique qui aident dans l’équipement ( don en médicaments , microscopes , etc…) , fournitures de bureau et pour la collecte des données , de carburants , perdiem du personnel ; don en motos , vélos et la construction des CS en durable .

12-Les Médecins Inspecteur de District et le Médecin Inspecteur Provincial , représentant du Ministère de la santé , veillent à l’application du programme antituberculeux national .

Forces négatives

Il n'y en a heureusement pas beaucoup

1-Les responsables des dispensaires "pirates" qui ne sont pas intégrés aux activités de la zone de santé et qui ne sont intégrés dans l’activités de PATI .

2-Certains infirmiers et laborantins non motivés par FODA sabotent l’activité.

3-Le chef de groupement de Kisombo et Bonga qui estiment que la présence des CDT de la tuberculose est à la base de la propagation et de la recrudescence de la tuberculose sur leur territoire.

4-Certains malades qui pensent que la tuberculose est une maladie honteuse et stigmatisante.