SYMPTOMATOLOGIE
sommaire

L'onchocercose s'exprime surtout par trois syndromes liés à l'accumulation des lésions lors des réinfestations successives : le syndrome cutané : les onchodermites, le syndrome kystique : les onchocercomes, le syndrome oculaire : les kératites, iridocyclites, choriorétinites et atteintes du nerf optique.


Manifestations cliniques de l'onchocercose

Microfilarodermie asymptomatique

La pratique systématique de la biopsie cutanée exsangue a révélé la fréquence en zone d'endémie des sujets porteurs de microfilaires dans le derme sans manifestations cliniques. Ce phénomène rejoint les cas de " microfilarémie asymptomatique " observés dans les autres filarioses et obéit probablement aux mêmes mécanismes. Ces sujets constituent un réservoir de parasites dont le rôle épidémiologique est conséquent.


Syndrome cutané


Onchocercose. Aspects dépigmenté lenticulaire d'une onchodermite


Onchocercose. Pachydermie et gale filarienne

Le prurit peut être isolé, provoquer d'intenses lésions de grattage, s'associer à d'autres lésions cutanées ; précoce, quasi constant, il évolue souvent par poussées.

En Afrique, les lésions cutanées prédominent au niveau de la partie basse du tronc, des fesses, des cuisses, des régions prétibiales. Au début, ce sont des zones hyperpigmentées difficiles à voir sur peau noire. La gale filarienne


Onchocercose. Gale filarienne au niveau des fesses
et lésions de grattage au niveau des coudes

ou " craw-craw ", très prurigineuse se caractérise par des papules, variables en taille comme en nombre, parfois surmontées d'une vésicule ou d'une pustule. Un lymphœdème localisé ou non, en " peau d'orange " peut s'y associer. Certains patients présentent des zones cutanées épaissies, sèches, squameuses, lichénifiées évoquant une " peau de lézard ". A un stade tardif, on constate souvent des zones dépigmentées au niveau des membres inférieurs, des organes génitaux, réalisant l'aspect de la " peau de léopard ". Enfin, la peau peut devenir atrophique, sèche, fragile, ridée, sans élasticité.

Au Yemen, le Sowda (de l'arabe : noir) est soit localisé, touchant habituellement l'un des membres inférieurs, soit généralisé ; la peau est prurigineuse, sombre, épaissie, couverte de papules.

En Amérique latine, les lésions cutanées intéressent la partie haute du corps. " L'érysipèle de la côte " des sujets jeunes réalise un placard érysipélatoïde, douloureux, prurigineux du visage. Le " mal morado " des sujets plus âgés est une éruption maculo-papuleuse de la tête, du cou, des bras, de la région pectorale, accompagnée d'une dépigmentation de la peau qui prend une teinte légèrement mauve.


Syndrome kystique


Nodule onchocerquin limité par une capsule fibreuse :
coupes de vers adultes (coloration hématoxyline)

Les onchocercomes (syn. : nodules ou kystes onchocerquiens) traduisent l'enkystement de certaines filaires adultes. Ils sont en nombre variable, de 1 à 100, en moyenne 1 à 10 par malade. De la taille d'un pois à celle d'une mandarine, ils sont indolores, durs, fibreux roulant sous le doigt. Plusieurs nodules peuvent s'accoller en une masse polylobée volumineuse ; ils peuvent occasionnellement adhérer à la peau et aux plans profonds. On les palpe aisément là où les plans osseux sont superficiels, surtout en regard des trochanters, du coccyx, de la crête iliaque et du grill costal en Afrique, dans la région cervico-céphalique en Amérique. Ils ne suppurent jamais et se calcifient rarement. Il est facile de les extraire.

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Syndrome oculaire

Les lésions oculaires de l'onchocercose ou " cécité des rivières " dépendent de la durée et de l'intensité de l'infection. Elles sont probablement dues à la mort des microfilaires dans l'œil et aux réactions du tissu hôte (réaction d'hypersensibilité retardée et/ou réaction auto-immune). Elles se retrouvent semblables en Afrique, en Amérique latine et au Yemen. L'âge auquel elles débutent, leur sévérité sont parallèles à l'intensité de l'infection dans la collectivité. Dans les villages hyperendémiques de la savane africaine, situés en bordure des cours d'eau, l'invasion microfilarienne des yeux débute dans la première enfance et les plus jeunes aveugles ont souvent moins de 20 ans. En Afrique occidentale, le risque de cécité est plus élevé dans les collectivités de la savane que dans celles des forêts. Les atteintes oculaires dépendent de plusieurs facteurs épidémiologiques : la profession (cultivateur), l'âge, le sexe (fréquence plus élevée chez les hommes), l'existence de nodules dans la région de la tête, la densité microfilarienne dans les biopsies cutanées prélevées à la commissure temporale des paupières.


Lésions oculaires de l'onchocercose

Présence de microfilaires dans l'œil. L'examen à la lampe à fente peut mettre en évidence des microfilaires mobiles, vivantes dans la chambre antérieure de l'œil ; le massage digital de l'œil, l'abaissement de la tête pendant une minute facilite cette recherche. Il est plus rare de déceler des microfilaires au niveau de la cornée, de l'espace rétro-lental ou du corps vitré.

Kératites. La kératite ponctuée est faite d'opacités cornéennes, floconneuses, arrondies, nummulaires mesurant 0,5 à 1 mm de diamètre ; ces opacités sous-épithéliales ou profondes siègent électivement à la périphérie de la cornée, dans sa partie inférieure ; elles ne gênent pas la vision et peuvent disparaître totalement. La kératite sclérosante est plus sévère ; elle débute généralement latéralement et en bas, donnant une " kératite semi-lunaire " de la partie inférieure de la cornée ; cette taie, initialement blanchâtre, se pigmente, se vascularise, envahit progressivement toute la cornée de bas en haut ; ce " pannus onchocerquien ", lorsqu'il est bilatéral, entraîne la cécité.


Les kératites onchocerquiennes

Iridocyclites. Les uvéites bénignes, fréquentes, se distinguent difficilement de celles d'autre origine. Les inflammations plastiques graves associent une injection ciliaire (cercle rouge périkératique, parfois masqué par le pigment limbique), des exsudats de la chambre antérieure (pouvant réaliser un pseudo-hypopion blanchâtre déclive ou se pigmenter et se vasculariser), des anomalies pupillaires (déformation piriforme et surtout synéchies, sources de glaucome secondaire). L'atrophie irienne parfois constatée n'est pas spécifique.

Choriorétinites. Visibles par l'examen du fond d'œil, elles débutent habituellement sur le côté temporal de la macula et autour de la papille ; elles forment ensuite une vaste lésion du pôle postérieur qui respecte longtemps la macula. La rétine est d'abord simplement œdématiée ; puis son épithélium pigmentaire se rompt, devient irrégulier ; enfin, apparaissent des plaques totalement dépigmentées à bords nets, entourées d'amas de pigments noirs ou brun-rouge. La choroïde, bien visible là où le pigment rétinien a disparu, est d'aspect granuleux ; ses vaisseaux sont altérés, jaunes ou blancs. Au maximum, est réalisé l'aspect de boue desséchée et craquelée de la choriorétinite du type Hissette-Ridley.

Atrophie optique post-névritique. Elle s'associe habituellement à d'autres lésions oculaires. La papille est pâle, cireuse ; ses bords sont déformés et pigmentés ; les vaisseaux rétiniens sont engainés dans un manchon dense.

Autres manifestations cliniques

Atteinte lymphatique. On constate souvent de volumineuses adénopathies indolores, au niveau des aires ganglionnaires draînant les zones de dermatite onchocerquienne. En Afrique, l'atteinte des ganglions inguinaux et fémoraux, fréquente, aboutit parfois au tableau de " l'aine pendante ". Histologiquement, les ganglions inflammatoires puis fibreux renferment des microfilaires cernées par un granulome épithélio-giganto-cellulaire riche en éosinophiles. Quant aux véritables éléphantiasis onchocerquiens, ils ne semblent avoir été signalés qu'au Sud-Cameroun.

Onchocercose généralisée. On a signalé la présence occasionnelle de microfilaires d'O. volvulus dans le sang, les vaisseaux, le foie, la rate, les reins, les urines, les poumons, le liquide céphalorachidien, les expectorations, les frottis vaginaux… La fréquence et la signification clinique de ces atteintes reste à déterminer.

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