SYMPTOMATOLOGIE
sommaire

La diversité des manifestations cliniques rencontrées chez des sujets vivant dans des conditions épidémiologiques strictement identiques représente l'un des aspects les plus frappant des filarioses lymphatiques. Les différentes expressions du conflit immunologique existant entre le parasite et son hôte sont probablement à l'origine d'une telle variété.

Sujets " sains "

De nombreux sujets vivant en zone d'endémie et soumis à de multiples infestations, n'ont pourtant aucune manifestation clinique ou parasitologique de la maladie. Chez certains de ces patients, les tests immunologiques sont positifs de façon significativement plus élevée que chez les sujets présentant une affection patente. Il est à l'heure actuelle difficile de savoir s'il s'agit là d'un phénomène de résistance innée au parasite ou d'infections subcliniques.

Microfilarémie asymptomatique

La découverte de microfilaires dans le sang circulant de sujets n'ayant jamais eu aucune manifestation clinique est fréquente. Une absence de réactivité aux tests immunologiques utilisant des antigènes spécifiques est en règle générale associée. Ces porteurs sains de microfilaires sont nombreux parmi les sujets autochtones de foyers d'endémie filarienne et contribuent à la pérénisation de la maladie.

Manifestations cliniques


Manifestation cliniques des filarioses lymphatiques

Manifestations aiguës. Elles peuvent survenir moins de trois mois après le début d'un séjour en zone de forte endémie.

Accidents génitaux aigus. La lymphangite du scrotum est isolée ou associée à une funiculite ; l'orchite d'installation brutale, laisse souvent après elle une hydrocèle chyleuse. Des signes généraux sévères – fièvre, asthénie, parfois délire – accompagnent ces accidents qui disparaissent rapidement mais récidivent fréquemment.

Lymphangites aiguës des membres. Elles débutent 3 à 20 mois après l'infestation. Elles sont souvent précédées de symptômes généraux avec fièvre élevée. Comme les lymphangites banales, elles déterminent l'apparition d'un œdème inflammatoire, douloureux, au niveau d'un membre ; la peau est chaude et luisante ; il existe une adénite régionale satellite. Dans les formes typiques, elles s'individualisent par leur progression centrifuge, de la racine vers l'extrémité du membre, à l'opposé des lymphangites bactériennes ; leur caractère fugace, rétrocédant en quelques jours, mais récidivant, est assez particulier ; il n'existe aucun signe veineux ni infectieux. Elles peuvent persister pendant toute l'évolution de la maladie, perdant alors leurs caractéristiques du fait d'une participation streptococcique, et survenir sur un membre éléphantiasique.

Lymphangites aiguës profondes. Comme les lymphatiques périphériques, les troncs profonds peuvent être atteints : le syndrome fièvre-douleur thoracique ou abdominale chez un filarien traduit souvent une lymphangite aiguë profonde.

Adénites aiguës. Elles surviennent isolément ou accompagnent les lymphangites et siègent plus souvent aux aires inguinales qu'axillaires.

Les manifestations initiales peuvent être moins typiques et d'apparition plus progressive : sensations de tiraillements, de pesanteurs nocturnes au niveau de la cuisse, du cordon spermatique et du testicule ; œdèmes localisés, fugaces, souvent sensibles et légèrement érythémateux des membres et des organes génitaux masculins. Ces accès d'abord minimes et espacés ont tendance à s'accentuer et à se télescoper.

Manifestations chroniques. Conséquence de l'accumulation des séquelles des accidents aigus, elles réalisent des aspects divers.

Hydrocèles. Les épanchements de la vaginale, essentiellement citrins avec liquide inflammatoire, peuvent être également hématiques ou chyleux. Ils sont d'évolution chronique et se reproduisent en règle après ponction.

Orchiépididymites chroniques. L'atteinte du déférent est plus rare que celle de l'épididyme ; la stérilité est possible en cas d'atteinte bilatérale.

Adénopathies. Inguinales, épitrochléennes, ou axillaires, elles sont fréquentes mais peu spécifiques. Elles ont valeur d'orientation.

Adénolymphocèle. Manifestation rare ayant l'aspect d'une tumeur molle, indolente, non inflammatoire, elle est partiellement réductible derrière une peau normale au niveau des creux inguinaux ou axillaires.

Varices lymphatiques. Les varices externes siègent électivement au niveau de la racine des membres, peuvent se rompre en donnant une lymphorragie et se surinfecter. La rupture des varices internes est à l'origine d'ascite chyleuse, de chylothorax, d'entéropathies exsudatives et surtout de chylolymphurie.

Chylurie. L'oblitération des lymphatiques abdominaux et de la citerne de Pecquet provoque une stase et une distension anormale des lymphatiques périrénaux. Des fistules lympho-urinaires se créent le plus souvent au niveau des calices, ou au sein du parenchyme rénal lui-même.


Mécanisme de la chylurie

Le diagnostic de chylurie est parfois évident : les urines laiteuses à l'émission ou seulement eau de riz contiennent des lymphocytes, de l'albumine, de la fibrine et des lipides (plus de 1 g par 24 heures, surtout sous forme de chylomicrons) ; son origine parasitaire est difficile à démontrer. La lymphographie par voie pédieuse bilatérale montre la dilatation pathologique du réseau lymphatique périrénal et souvent la fistule lympho-urinaire.


Chylurie. Lymphographie : dilatation du réseau lymphatique périrénal
et du canal thoracique, opacification
Pyélique droite révélant la fistule lymphopyélique.


Urétéropyélographie rétrograde : image
en chevelu pyélolymphatique gauche.

L'évolution est capricieuse, récidivante. Les complications sont fréquentes : hématuries, surinfections.

Éléphantiasis. Hypertrophie sclérofibreuse du derme et de l'hypoderme survenant progressivement sur un territoire où se succèdent des crises récurrentes de lymphangites aiguës, l'éléphantiasis peut siéger partout ; dans la brancroftose on le retrouve par ordre de fréquence décroissante aux membres inférieurs,


Filariose lymphatique. Eléphantiasis du
membre inférieur chez un africain (Pr. Bèzes)

au scrotum,


Filariose lymphatique.
Elephantiasis du scrotum

aux bras (de façon uni- ou bilatérale), au pénis, à la vulve, aux seins.


Eléphantiasis du scrotum avant et après intervention.

Dans la brugiose, il siège de façon typique au niveau d'une ou des deux jambes au-dessous du genou ou, moins fréquemment du bras ou des bras au-dessous du coude. L'atteinte génitale est ici absente. Longtemps sans provoquer de gêne fonctionnelle notable, cette pachydermite peut aboutir à des infirmités monstrueuses. Ces accidents, qui tendent actuellement à régresser du fait de la prise en charge précoce des patients, sont les plus spectaculaires de la filariose et leurs images ont longtemps résumé sa pathologie.

Filarioses occultes. On rassemble sous ce terme, des manifestations variées dont l'étiologie filarienne a été longtemps méconnue car elles ne s'accompagnent d'aucune microfilarémie. Le " poumon éosinophile tropical " (Fridmot-Möller et Barton), " l'éosinophilie tropicale filarienne " (Weingarten), les " éosinophilies filariennes sans microfilarémie " (Meyers et Kouwenaar) entrent dans le cadre des filarioses occultes.

Cliniquement on distingue le poumon éosinophile filarien (PEF) avec toux chronique, dyspnée asthmatique, infiltrat pulmonaire labile ou durable (opacités miliaires ou nodulo-infiltratives, bilatérales, prédominant au niveau des bases) et les éosinophilies tropicales à manifestations essentiellement ganglionnaires et spléniques. Biologiquement le tableau est remarquable : l'hyperéosinophilie sanguine est constante, élevée, durable ; les microfilaires absentes du sang périphérique sont présentes dans les ganglions, la rate ou les poumons (où l'on peut aussi déceler des vers adultes), l'évolution spontanée est interminable conduisant dans le PEF à une fibrose pulmonaire interstitielle, mais le traitement spécifique par la diéthylcarbamazine obtient aisément la guérison. Immunologiquement il existe une hyperréactivité à tous les antigènes filariens mais particulièrement à ceux dérivés des microfilaires.

Les filarioses occultes se rencontrent dans toute la zone intertropicale, mais le poumon éosinophile est surtout fréquent en Inde et à Singapour où sévit W. bancrofti alors que les éosinophilies tropicales avec adénopathies surviennent plutôt dans le territoire de B. malayi.