TRAITEMENT
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Il existe de nombreux schémas thérapeutiques efficaces. Tous reposent sur l'association de plusieurs antituberculeux, donnés aux posologies optimales, et comportent une phase initiale associant 3 ou 4 médicaments, administrés en général quotidiennement et une phase d'entretien, associant 2 ou 3 médicaments donnés quotidiennement ou deux fois par semaine.

Médicaments utilisés

On peut classer les antituberculeux selon leur mode d'activité: bactéricide (aptitude à détruire rapidement un grand nombre de bacilles en multiplication); stérilisante (capacité de détruire certaines populations de " bacilles dormants " ou " persistants " dont la multiplication est ralentie ou intermittente); aptitude à prévenir l'émergence d'une résistance acquise (en supprimant les bacilles mutants résistants); diffusion intra- ou extra-cellulaire ; efficacité en traitement continu ou intermittent.

Les six médicaments antituberculeux, utilisables en traitement continu ou intermittent, recommandés par l'OMS et l'UICTR dans les pays en développement sont les suivants :

Isoniazide : son activité bactéricide est puissante et il prévient l'émergence d'une résistance acquise. L'hépatotoxicité est plus fréquente en cas d'association à la rifampicine, d'hépatopathie préexistante et peut-être chez les acétyleurs lents (60 p. 100 des sujets de race blanche et noire ; 30 p.100 des sujets de race jaune) ; les effets indésirables essentiels sont d'ordre neurologique : polynévrite sensitive (nécessitant une supplémentation systématique par 100 mg/j de vitamine B6), convulsions chez les sujets prédisposés, troubles psychiques. Les autres incidents (toxidermie, troubles digestifs, syndrome algoneurodystrophique, lupus induit) sont exceptionnels.

Rifampicine : elle possède une activité bactéricide, stérilisante, et prévient l'émergence de mutants résistants. Elle a une action à la fois intracellulaire et extracellulaire (sauf en milieu acide). C'est un inducteur enzymatique puissant qui accélère le métabolisme de nombreux médicaments, raccourcit ainsi leur demi-vie et diminue leur efficacité : contraceptifs oraux, antivitamines K, glucocorticoïdes, digitoxine, sulfamides hypoglycémiants, théophylline, dapsone, propranolol. D'autres médicaments, eux-mêmes inducteurs enzymatiques, accélèrent la transformation hépatique de la rifampicine. La tolérance est excellente, mais, à doses intermittentes, elle peut provoquer un syndrome pseudogrippal, plus rarement une anémie hémolytique, un choc ou une insuffisance rénale aiguë.

Ethambutol : il possède une activité bactériostatique et prévient faiblement l'apparition de résistance acquise. Les effets indésirables sont dominés par les accidents oculaires (névrite optique rétrobulbaire) réversibles à l'arrêt du traitement et imposant une surveillance ophtalmologique. Il est contre-indiqué chez les enfants.

Streptomycine : elle possède une activité bactéricide, mais la résistance primaire à cet antibiotique est particulièrement fréquente dans les pays en développement. Les effets indésirables sont la néphrotoxicité et l'ototoxicité qui peuvent être prévenues par une surveillance de la fonction rénale et de l'audiogramme, surtout en cas de traitement prolongé. Elle est contre-indiquée dans les cas suivants : grossesse, troubles de l'audition, myasthénie, hypersensibilité à la streptomycine, insuffisance rénale sévère.

Pyrazinamide : considéré comme un antituberculeux majeur, son activité bactéricide est faible, mais son activité stérilisante est très importante, intracellulaire, tout particulièrement dans les macrophages et en milieu acide. Les effets indésirables sont dominés par une hyperuricémie pouvant être à l'origine d'accès de goutte et une hépatotoxicité plus rarement observée qu'avec l'isoniazide mais plus fréquente que celle de la rifampicine. Il est contre-indiqué en cas d'hépatopathie sévère, d'insuffisance rénale et pendant la grossesse.

Thiacétazone : son activité bactériostatique, extracellulaire, est faible mais c'est un médicament largement utilisé en Afrique de l'Est. Les effets indésirables sont dominés par les toxidermies, de la simple éruption maculopapuleuse au syndrome de Lyell possiblement mortel. Ils sont beaucoup plus fréquents chez les patients séropositifs pour le VIH. Moins fréquemment, sont observés d'autres effets indésirables : troubles digestifs, hépatoxicité, toxicité médullaire.

Pour chacun de ces médicaments, une liste exhaustive des effets indésirables et les modalités pratiques de la prescription figurent aux tableaux suivants.


Effets indésirables des principaux médicamants antituberculeux


Posologie des médicaments antituberculeux

La surveillance minimale, d'une tuberculose figure au tableau suivant.


Surveillance minimale du traitement d'une tuberculose pulmonaire

Sous traitement, il est fréquent d'observer une élévation des transaminases. Si celle-ci reste modérée (inférieure à 6 fois la normale), la surveillance doit être rapprochée mais il n'est pas nécessaire d'interrompre le traitement. Si celle-ci est plus importante, il faut d'abord arrêter l'isoniazide et la pyrazinamide et non la rifampicine qui, surtout, potentialise l'hépatotoxicité de l'isoniazide. Une fois les tests hépatiques revenus à la normale, il est possible de réintroduire successivement, sous surveillance, chacun de ces antituberculeux.

Les autres médicaments (éthionamide, kanamycine, cyclosérine, capromycine) sont peu employés actuellement du fait de leur toxicité.

Indications thérapeutiques

Le choix d'un programme antituberculeux


Exemples de régimes chimiothérapiques utilisés dans le traitement
de la tuberculose dans les pays en développement

se fait entre un régime de chimiothérapie standard de 12 mois, utilisant des drogues peu nombreuses et peu coûteuses (streptomycine, isoniazide, thiacétazone) et un régime de courte durée de 6 à 8 mois, utilisant des médicaments plus nombreux et plus onéreux (rifampicine, pyrazinamide, éthambutol). Ces schémas thérapeutiques ne sont valables que pour la tuberculose pulmonaire. Les autres formes de tuberculose bénéficient d'une durée prolongée de traitement : 12 mois pour les méningites, les atteintes ganglionnaires, hépatiques, spléniques et des séreuses, 18 mois pour les formes osseuses. L'efficacité de la chimiothérapie dépendra essentiellement du taux de guérison. Celui-ci est sensiblement égal dans le traitement court et le traitement long si celui-ci est suivi dans son intégralité. Mais la durée du traitement a un effet négatif sur l'observance, si bien que la chimiothérapie de courte durée a plus d'avantages que la chimiothérapie standard de longue durée : taux de guérison plus élevé, rechutes moins fréquentes. Finalement, la chimiothérapie de courte durée est plus rentable si le traitement est entièrement supervisé : hospitalisation si possible pendant le 1er mois (voire le 2e mois de traitement), supervision pendant les 4 à 6 mois de traitement d'entretien ambulatoire, qu'il soit continu ou bihebdomadaire, ce qui suppose un réseau de lutte contre la tuberculose très bien structuré.


Comparaison entre la chimiothérapie standard de 12 mois
et la chimiothérapie de courte durée des cas de tuberculose à frottis positifs,
d'après les données du PNLT de Tanzanie

Le contrôle de l'efficacité du traitement se fait par l'examen bactériologique de l'expectoration. La négativation est obtenue entre le 1er et le 6e mois du traitement. Si l'examen bactériologique est positif à deux reprises après le 5e mois, deux hypothèses sont à envisager : ou le malade ne prend pas régulièrement ses médicaments, ou ses bacilles sont devenus résistants aux médicaments qui ont été prescrits. Dans ce dernier cas, on a recours à un traitement de 2e ligne, comprenant le plus souvent un traitement initial de 2 à 3 mois associant 4 médicaments (isoniazide, rifampicine, éthambutol, pyrazinamide), suivi d'une phase d'entretien de 6 mois associant 2 médicaments (isoniazide, éthambutol, rifampicine) (intermittent ou continu).

Chez les patients infectés par le VIH, le traitement proposé est une tri- ou quadrithérapie pendant 3 mois, suivi d'une bithérapie de 9 mois. Les effets secondaires des antituberculeux sont plus fréquemment observés. L'isoniazide, le pyrazinamide et la rifampicine sont responsables de cytolyse hépatique, d'éruptions cutanées fébriles obligeant à interrompre le traitement antituberculeux et à réintroduire chaque antibiotique un par un ou, s'il y a intolérance à plusieurs antibiotiques, à utiliser les antituberculeux, mineurs comme l'éthionamide ou l'ofloxacine. La thiacétazone, largement prescrite en Afrique de l'Est, donne très fréquemment des toxidermies dont des syndromes de Lyell. Le problème des rechutes reste important ; certains auteurs conseillent de prolonger systématiquement le traitement par de l'isoniazide pendant 6 mois ou plus.

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