SYMPTOMATOLOGIE
sommaire
Tuberculose pulmonaire
Tuberculose extra-pulmonaire
Tuberculose et SIDA

De la tuberculose infection à la tuberculose maladie

A partir des bacilles inhalés et parvenus jusqu'aux alvéoles pulmonaires, se constitue la lésion initiale où se multiplient les bacilles qui essaiment par voie lymphatique vers les ganglions du voisinage et par voie sanguine à distance dans différents organes. Cette multiplication des bacilles et leur diffusion sont limitées par le développement d'une immunité qui s'acquiert en quelques semaines et se traduit par la positivité des réactions à la tuberculine.

La primo-infection tuberculeuse est habituellement silencieuse cliniquement. Pour un petit nombre de sujets seulement, elle peut mener directement à la tuberculose maladie : 6 p. 100 des enfants de moins de 5 ans et 9 p. 100 des 10-25 ans feront une tuberculose évolutive dans les 5 ans.

Pour un autre petit groupe de sujets, la tuberculose maladie apparaîtra à partir de foyers tuberculeux quiescents, contemporains de la primo-infection, après un délai plus ou moins long (réactivation endogène).

L'immunité acquise lors de la primo-infection se maintient tant qu'il existe des bacilles vivants au sein de l'organisme. Elle le protège des surinfections exogènes. Toutefois, lorsque ces surinfections sont nombreuses, la barrière immunitaire peut être franchie. Ceci explique qu'à l'origine de la tuberculose maladie, la réinfection endogène joue le plus grand rôle dans les pays à faible prévalence, alors que celui de la surinfection exogène est bien plus important dans les pays à forte prévalence.

Dans les pays en développement, la tuberculose complique souvent le déficit immunitaire dû au virus de l'immunodéficience humaine. Lorsque les deux infections coexistent, l'effet est cumulatif : l'infection par le VIH exacerbe la tuberculose, et celle-ci pourrait accélérer la progression de l'infection par le VIH.


Tuberculose pulmonaire

Les symptômes en sont connus. Certains sont assez évocateurs : toux prolongée, expectoration, hémoptysie ; d'autres le sont moins : amaigrissement, fatigue, anorexie, fièvre, douleur thoracique, transpiration nocturne. Le symptôme le plus caractéristique est la toux (avec ou sans hémoptysie). C'est pourquoi toute personne qui tousse depuis plus de 3 semaines doit être considérée comme suspecte de tuberculose pulmonaire.

Chez l'adulte. Les formes pulmonaires, souvent excavées et bacillifères, sont les plus communes. Les formes fibreuses, les tuberculomes, les tuberculoses pulmonaires aiguës sont plus rares ; les adénopathies médiastinales


Tuberculose gangliomédiastinale chez un noir africain

rares en Afrique, sont, par ailleurs, fréquentes chez l'Africain noir émigré en Europe et chez les malades atteints de SIDA.

Les formes contagieuses (M+) se manifestent par des symptômes dont les malades sont conscients dans 95 p. 100 des cas. C'est donc parmi les consultants présentant des symptômes évocateurs, notamment une toux chronique ou une hémoptysie que doivent être recherchés en priorité les " suspects " qui vont être soumis aux examens complémentaires confirmant le diagnostic de la tuberculose. La durée pendant laquelle ils ont présenté ces symptômes est un élément qui doit être pris en considération.


Nombre de malades M+ au premier examen en fonction des symptômes présentés
par les consultants (Algérie)
(d'après Larbaoui et coll., 1970, 51, 403)


Nombre de malades M+ au premier examen en fonction des symptômes (Inde)
(d'après Nagpaul et coll., Bull. UICT, 1968, XLI, 155)

Chez l'enfant. La tuberculose réalise habituellement une primo-infection typique (complexe ganglio-pulmonaire).

Le diagnostic est rendu difficile par le manque d'équipement radiologique et la difficulté d'obtenir des crachats. Cinq à dix p. 100 des enfants avant 2 ans développent des formes à dissémination hématogène, exposant à des tuberculoses miliaires et à la méningite tuberculeuse. Ce sont généralement des formes post-primaires précoces qui se développent 2 à 12 mois après la primo-infection.

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Tuberculoses extrapulmonaires

Ces localisations représentent 10 à 20 p. 100 de l'ensemble des cas de tuberculose répertoriés. Elles ne jouent pas un rôle important dans la transmission de la maladie. Les atteintes ganglionnaires,


Adénite inguinale tuberculeuse


Adénite cervicale tuberculeuse

hépatiques, spléniques sont fréquentes de même celles des séreuses : pleurésie, péricardite, péritonite, méningite, polysérite survenant dans le cadre d'une dissémination hématogène. Les tuberculoses osseuses sont très répandues


Tuberculose des os du crâne à forme lacunaire.
La ponction ramène du caseum et le bacille de Koch a été retrouvé dans la lésion.


Spondylodiscite tuberculeuse (mal de Pott)


Solution de continuité de la troisième côte droite,
en regard d'une opacité pulmonaire apicale tuberculeuse


Ostéite tuberculeuse du pied. Lyse de l'extrémité proximale
du 4ème métatarsien et atteinte de l'articulation tarsométatarsienne

: souvent destructrices, par suite du retard thérapeutique, elles atteignent électivement le rachis (mal de Pott classique ou ostéite vertébrale centro-somatique, respectant le disque, fréquente en pays d'endémie) mais sont fréquemment pluri-focales. Les tuberculoses urogénitales non diagnostiquées sont rares en Afrique intertropicale. Les tuberculoses cutanées ne sont pas exceptionnelles.

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Chez les patients infectés par le VIH

Le tableau clinique de la tuberculose revêt souvent des formes particulières :

Les frottis d'expectoration sont moins fréquemment positifs à l'examen direct ; l'apparition d'une fièvre prolongée inexpliquée au cours de l'infection par le VIH nécessite de rechercher M. tuberculosis dans les tubages gastriques, le lavage broncho-alvéolaire, les urines, la ponction-biopsie hépatique.

Le virage de l'IDR est un argument majeur du diagnostic de la tuberculose mais il n'est pas toujours observé.

Ainsi, toute fièvre prolongée inexpliquée, même si les examens bactériologiques se sont révélés négatifs, doit conduire à un traitement antituberculeux d'épreuve spécifique.

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