EPIDEMIOLOGIE
sommaire
Transmission
Physiopathologie
Indicateurs
Situation actuelle

Agent pathogène

La tuberculose est une maladie infectieuse due à une mycobactérie bacille acido-alcoolo-résistant, aérobie strict, communément dénommée bacille tuberculeux, dont la variété la plus répandue est représentée par le bacille de type humain, Mycobacterium tuberculosis (99 p. 100 des cas). Dans les régions d'élevage, les bovidés peuvent être infectés par une autre variété, Mycobacterium bovis, transmissible à l'homme (1 p. 100 des cas). En Afrique, on a identifié chez l'homme un bacille de type intermédiaire, Mycobacterium africanum (Rist, 1966), dont la pathogénicité est la même que celle de Mycobacterium tuberculosis. Le bacille tuberculeux est un bacille de croissance lente (division toutes les 20 heures) avec un taux élevé de mutants résistants aux antibiotiques (105-107).

La localisation la plus fréquente de la maladie tuberculeuse est pulmonaire (80 à 90 p. 100 des cas). C'est elle qui, en raison de sa contagiosité, est responsable de la transmission du bacille.

Transmission du bacille

La transmission du bacille se fait par l'intermédiaire des aérosols de bacilles tuberculeux émis par les malades atteints de lésions ouvertes de tuberculose pulmonaire, c'est-à-dire par ceux dont l'expectoration contient des bacilles mis en évidence par l'examen microscopique direct (ces malades sont ici dénommés M +).

Dans l'air rejeté par ces malades lorsqu'ils toussent, éternuent ou simplement parlent à voix haute, se trouvent de fines gouttelettes qui, après dessication partielle, se transforment en noyaux microscopiques (1 à 10 mm) demeurant longtemps en suspension dans l'air ambiant. La transmission du bacille est d'autant plus aisée que les malades contagieux toussent plus fréquemment et sans prendre de précautions, que le contact avec leur entourage est plus direct, que les locaux où ils se trouvent sont peu ou pas du tout ventilés.

Des particules bacillifères plus grosses peuvent être émises par les malades mais lorsqu'elles sont inhalées par les sujets en contact, elles sont retenues par le mucus bronchique et rejetées à l'extérieur ou avalées. Les bacilles déposés sur la peau ou sur des muqueuses saines sont rarement infectants. Les objets appartenant aux malades, leurs vêtements, leur literie, ne jouent pratiquement aucun rôle dans la transmission du bacille. La transmission est surtout le fait de malades ignorant leur maladie. A l'hôpital, les malades tuberculeux peuvent être admis dans n'importe quelle salle, à la condition qu'elle soit convenablement ventilée et qu'ils aient appris à se couvrir le nez et la bouche lorsqu'ils toussent. La chimiothérapie qui diminue le nombre des bacilles et fait disparaître leur toux est la meilleure des protections pour l'entourage. Il est important de savoir que ce sont seulement les tuberculeux pulmonaires M + qui sont responsables de la transmission de la maladie.


Contagiosité des malades tuberculeux selon l'état bactériologique de leur expectoration.
Résultats des épreuves tuberculines dans trois groupes d'enfants âgés de 0 à 14 ans

Les malades positifs à la culture seulement et ceux dont les examens bactériologiques demeurent négatifs ne sont pratiquement pas contagieux, même si le contact avec l'entourage est étroit.


Examen des sujets en contact avec des cas nouvellement dépistés de tuberculose
pulmonaire (Rotterdam)
(d'après H.A. Van Geuns, TSRU, La Haye, 1971)

Tout programme de lutte antituberculeuse doit donc être orienté en priorité vers la découverte et le traitement des malades les plus contagieux (M+).

Le nombre moyen de sujets qui peuvent être infectés ou surinfectés par un malade contagieux dans un pays en voie de développement ne disposant que de faibles moyens de lutte, a été estimé par Styblo à 10 par an. Il s'agit d'un chiffre moyen car l'évolution de la tuberculose pulmonaire non traitée varie d'un malade à l'autre : 50 p. 100 des malades vont mourir dans un délai moyen de deux ans et parmi les 50 p. 100 restants, la moitié des malades guériront spontanément, les autres passant à la chronicité.

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Physiopathologie

Le bacille de la tuberculose a la propriété de survivre et de se multiplier dans les macrophages. Habituellement, la réaction immunitaire antituberculeuse va aboutir à la formation d'une nécrose caséeuse des macrophages qui va entraîner l'arrêt de la multiplication des bacilles (infection latente). Cet arrêt est définitif dans 90 p. 100 des cas et correspond en clinique au virage de la réaction tuberculinique. Mais dans 10 p. 100 des cas, l'infection tuberculeuse devient patente : c'est la tuberculose maladie. Il existe donc une relation mathématique (moyenne et donc sujette à de nombreuses variations selon l'âge ou l'environnement) entre l'incidence de l'infection et l'incidence de la maladie tuberculeuse.


fig.2-1

L'histoire naturelle de la maladie est résumée figure 2-1. Sur 100 cas de tuberculose maladie, en moyenne, il existe 55 cas de tuberculose pulmonaire contagieuse (M+) et 9 cas de méningite tuberculeuse mortelle (s'il s'agit d'enfants de moins de 5 ans, et en l'absence de vaccination par le BCG et de chimiothérapie antibacillaire).

 

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Indices épidémiologiques

Les principaux indices utiles en épidémiologie figurent dans le tableau suivant.


Indices utiles en épidémiologie de la tuberculose

L'incidence annuelle des nouveaux cas M + (positifs à l'examen bactériologique direct) représente le nombre de nouvelles sources de contamination apparaissant chaque année. C'est un bon indice épidémiologique, mais il est difficile à obtenir car le recueil du nombre des cas M + dépend, d'une part, des possibilités existant en matière de détection des malades et, d'autre part, du nombre et de la qualité des examens pratiqués pour le diagnostic bactériologique de la maladie. Dans les pays en voie de développement, la plupart des cas de tuberculose ne sont pas diagnostiqués.

Le taux annuel d'infection (ou risque annuel d'infection) exprime la partie de la population qui est infectée pour la première fois ou réinfectée (lorsqu'il s'agit de sujets déjà infectés) dans le cours d'une année. C'est le meilleur indice dont on puisse disposer aujourd'hui car on peut le mesurer sans se référer aux chiffres de mortalité et de morbidité dont on sait qu'ils sont loin de la réalité dans les pays en voie de développement.

Le taux annuel d'infection peut être calculé à partir des informations obtenues sur la prévalence de l'infection tuberculeuse (pourcentage d'enfants non vaccinés par le BCG réagissant à la tuberculine à un âge donné) grâce à des enquêtes tuberculiniques effectuées sur un échantillon représentatif et suffisant d'enfants de moins de 10 ans environ (3 à 4 000 pour un pays en voie de développement à forte endémie). Pour obtenir des informations sur l'évolution du taux annuel d'infection, il faut procéder à plusieurs enquêtes tuberculiniques successives à plusieurs années d'intervalle (environ tous les 5 ans), sur un échantillon représentatif de sujets non vaccinés du même âge et testés suivant la même technique. La figure suivante


Taux annuel d'infection tuberculeuse dans les pays en voie de développement

donne le taux annuel d'infection tel qu'il a été calculé à partir des résultats d'enquêtes tuberculiniques effectuées entre 1948 et 1976 dans 12 pays en voie de développement, en majorité africains. Pour 4 autres pays africains, l'évolution du taux d'infection a pu être calculé : il est stable ou ne marque qu'une légère tendance à la régression, alors qu'en Hollande qui est donnée en référence, il est beaucoup plus bas et décroît régulièrement et rapidement.

A partir des informations obtenues par des enquêtes tuberculiniques sur la prévalence de l'infection, il est possible d'évaluer l'incidence approximative des nouveaux cas de tuberculose toutes formes confondues (i), de la tuberculose pulmonaire M+ (iM+), et de la méningite tuberculeuse (im), pour un pays donné.


Indices utiles en épidémiologie de la tuberculose

La diminution du taux annuel d'infection de 5 p.100 par an entraîne une diminution de la moitié des cas de tuberculose en 14 ans. L'éradication de la tuberculose peut être déclarée lorsque l'on a dépisté que 1 ou moins de 1 nouveau cas M+ par an et par million d'habitants.

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Situation actuelle

En 1990, l'OMS estime à 1,7 milliard le nombre de personnes qui sont ou ont été infectées par le bacille tuberculeux. En se basant sur la population en million d'habitants de chaque pays, et sur le taux annuel d'infection, il est possible d'estimer l'incidence de la tuberculose


Estimation de l'incidence de l'ensemble des formes de tuberculose
dans les pays en développement, 1990

et les décès par tuberculose


Estimation des décès par tuberculose toutes formes
dans les pays en développement

dans les pays en voie de développement en 1990. Le nombre de nouveaux cas de tuberculose (M+) est estimé à 3,5 millions, et le nombre de nouveaux cas de tuberculose (M-) à 4,1 millions de personnes dans le monde en 1990. Si l'on considère que la prévalence est le double de l'incidence, on arrive au chiffre de 15,2 millions de tuberculeux dans le monde.

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