MISE AU POINT D'UN AMAIGRISSEMENT INVOLONTAIRE

Plan

1. Définition
2. Etiologie
3. Aspects physio-pathologiques
- BPCO
- tumeurs solides
4. Stratégie diagnostique
- rentabilité
- limitations
- facteurs prédictifs
5. Le sujet agé: particularités
6. Evolution - pronostic
7. Conclusions
 

Définition

Perte de poids involontaire, documentée** de >= 5 % du poids corporel habituel, au cours des 6 derniers mois

** documentée :

objectivé lors du suivi médical
ou
corroboré par entourage, modifications vestimentaires, des chiffres précis cités par le patient
 
En fait, 50 % des patients n'ont pas de perte pondérale.
La perte de poids non vérifiée est un prédicteur de l'absence de maladie organique.
 
à l'exclusion de
perte de poids insuffisamment documentée
amaigrissement volontaire
cancer connu
diurétique

Etiologie

A. Apport inadéquat

Organique

alcool - drogues
mécanique : dentition, ulcérations buccales
médications
malabsorption
autres causes digestives : oesophagite, ulcus
causes neurologiques

Psychogénique

dépression
anxiété
anorexie mentale

B. Dépenses accrues

hyperthyroïdie
diabète

C. Apport inadéquat + dépenses accrues

Néoplasmes
bronchique, gastrique, pancréatique, lymphome, leucémie
Infections
SIDA, tuberculose, parasitoses...
Hépatopathies
Insuffisance rénale
Malabsorption
Endocrinol / Métabol
Addison, panhypopituitarisme
Hématologique
A.P.
Cachexie cardiaque
Insuffisance respiratoire
 
 

Aspects physio-pathologiques

exemples

1. BPCO

amaigrissement est un signe de mauvais pronostic, imparfaitement corrélé avec le degré d'obstruction bronchique

fréquence : >1/3 des sujets avec altération fonctionnelle marquée : VEMS < 35 % valeurs prédites.

mécanismes

1 - les besoins énergétiques accrus sont plus difficilement couverts :
 
interaction mastication, déglutition, remplissage gastrique avec la fonction respiratoire
 
2 - augmentation de la dépense énergétique:
 
augmentation du métabolisme basal lié à un accroissement du travail musculaire
rôle de la stimulation adrénergique ?
rôle des cytokines : T.N.F., IL1, IL2 ?

traitement

augmentation de l'apport énergétique : graisses > H.C.

 

2. Tumeurs solides

diminution de l'apport
modification goût
contractions et secrétions T.D.
modifications métabolites circulants : glucose, AA; NEFA
limitations fonctionnelles
effets secondaires traitement

augmentation des dépenses énergétiques :

stimulation hormones stress : C.A., glucocorticoïdes
cytokines : T.N.F., IL1, IL6
prostaglandines

arguments expérimentaux en faveur d'un rôle important de la stimulation adrénergique

 

Diagnostic

Signes Physiques

aucun

19 %

hépatomégalie

18 %

cachexie

12 %

bruits respiratoires adventices

10 %

synovite

 7 %

ictère

 6 %

pâleur

 6 %

anomalies thyroïdiennes

anomalies neurologiques

douleur locale

combinaison

25 %

Remarques

modifications mode de vie ?.

certaines affections ne modifient pas l'examen physique:
cancer bronchique
cancer pancréas
lymphome
Addison
 
les diagnostics difficiles :
causes médicamenteuses
alcoolisme
anorexie mentale
dépression
 

Mise au point efficacité et rentabilité

Marton et al. Ann.Int.Med. 1981, 95, 568-74

Rabinovitz et al. Arch.Intern.Med. 1986, 146, 186-7

Incidence :

2,8 % de patients hospitalisés (n = 5461)

 

1/3 : amaigrissement = plainte principale.

1/2 : + symptomatologie spécifique.

3/4 : + symptomatologie non spécifique : fièvre, asthénie, anxiété, anorexie

Méthodologie

investigations de base

anamnèse
ex. clinique
biologie : sang, urines, Gaiac
R.X. Thorax
 
mise au point individualisée selon les plaintes

Follow-up : >= 1 an

Marton 1981:

Cause non physique

35%

Cause physique

65%

 

Amaigrissement chez le sujet agé

Variation du poids "idéal" en fonction de l'âge

 la perte de poids est un évènement fréquent :
30 % / 2ans dans une population en maison de repos (65 à 95 ans)
 
 la perte de poids récente est un facteur péjoratif :
mortalité accrue en cas d'intervention chirurgicale (chirurgie élective)
 
 augmentation de la morbidité:
ulcères décubitus, complications infectieuses sont corrélés avec l'état nutritionnel

Particularités nosologiques :

 hyperthyroïdie : 15-25 % surviennent > 60 ans. Anorexie, amaigrissement, fonte musculaire

 troubles psychiatriques :

dépression :
15 à 25 % des sujets âgés, > si institution.
diminue aussi le self-care.
exclure troubles carentiels primairs : folate, B12 qui miment la dépression

démence :

> 65 ans : 4,5 % forme sévère; 10 % forme légère à modérée
Alzheimer, multi-infarct
exclure déficits vitaminiques ou électrolytiques qui peuvent mimer : folate, B12, B1, niacin, riboflavine

 

Facteurs déterminant une diminution de l'apport nutritionnel:

 diminution des besoins caloriques :
< masse maigre.
< activité physique.
 
 apport insuffisant de certains nutriments :
B1, niacin, vit C, B12, folate, Zn------anorexie
 
 modification de certaines hormones régulant la prise alimentaire :
ex. dynorphine, cholécystokinine
 
 dentition.
 modifications de la fonction gastro-intestinale :
retard vidange gastrique
atrophie gastrique
abus laxatifs -> diminution absorption de nutriments
 
 interactions médicamenteuses :
diminution de l'appétit par effet central :
levodopa
serotoninergique
naloxone
analgésiques
clofibrate
digitaliques
chimiothérapie
 
diminution de l'appétit par effet périphérique :
ralentissement vidange gastrique
 
 altération absorption nutriments :
anti-acides -> déplétion P
anti-folate : MTX, triamtérène, triméthoprime, phénytoïne, sulfasalazine
alcool

 réduction des capacités fonctionnelles

 facteurs socio-économiques

Evolution - pronostic

Marton et al

Favorable

Défavorable

Cause non physique

26,2
8,8

Cause physique

33
32

Cause non physique

Cause physique

Favorable

Défavorable

Conclusions

1 - Une mise au point extensive à la recherche d'une étiologie organique est rarement nécessaire. Chez les patients avec une étiologie organique d'amaigrisement, l'anamnèse et les données de l'examen physique et des résultats biologiques courants orientent adéquatement le clinicien

2 - L'amaigrissement est un symptôme tardif en cas de maladie sérieuse. Le mythe de la petite tumeur cachée et responsable d'un amaigrissement n'est pas vérifié

3 - Dans > 95 % des cas, le diagnostic correct est posé au terme de la mise au point initiale

4 - Si l'évaluation initiale est négative, une expectative armée vaut mieux que la recherche exhaustive d'une néoplasie cachée

début

créé en mars 1994

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