Pneumaturie

Diagnostic différentiel des pneumaturies

• Fistules entéro-vésicales
• Cystites emphysémateuses

Fistules entéro-vésicales

• inflammatoires (60%): sigmoïdites diverticulaires, iléites terminales
• tumorales (25%):
  • cancer du colon le plus souvent en cause (15 à 18%)
  • cancer génital de la femme (2 à 3%)
  • tumeur vésicale (5%)
• postopératoires (15%)

Anatomie

• au niveau de la calotte vésicale (où reposent l'iléon ou le sigmoïde inflammatoire)
• en cas d'étiologie néoplasique: au niveau de la face postérieure
• zone pathologique de la fistule entourée d'une zone inflammatoire qui peut faire surestimer le degré d'altération vésicale.

Physiopathologie

• fistule presque exclusivement dans le sens intestins-vessie
• passage est souvent intermittent

Diagnostic clinique

• Peut se manifester de façon brutale:
  • cystite aiguë,
  • pollakiurie intense,
  • fièvre élevée,
  • pyurie abondante,
  • pneumaturie et fécalurie.
• Parfois progressif: troubles urinaires, digestifs pendant plusieurs semaines

• Quand fistule est installée:
  • pneumaturie:
    • émission de gaz lors des mictions (sensation d'uriner de l'eau gazeuse)
    • retrouvé dans 95% des cas
  • fécalurie:
    • pathognomonique mais beaucoup moins constant
    • 40% des cas
  • rare: Emission d'urine par le rectum. (8%)

• signes accompagnateurs:
  • dysurie
  • pollakiurie
  • troubles digestifs à type de constipation et de diarrhées.

Examens complémentaires

• AUS: niveau aérique dans la vessie (rare)
• UIV, clichés de sécrétion: apprécier le retentissement de l'infection sur le haut appareil (pathologique dans 18% des cas)
• Cystoscopie: aspect dépend de l'étiologie ou du stade évolutif
  • causes tumorales: plage tumorale indurée, nécrotique, muqueuse infiltrée
  • causes inflammatoires: lésions plus discrètes
    • œdème, rougeur de la muqueuse
    • muqueuse périphérique saine
  • normale dans 20% des cas
• Cystographie rétrograde:
  • opacifie la fistule dans 10% des cas
  • individualisation d'un croissant gazeux au-dessus de la colonne opaque
  • encoche sur le bord supérieur de la vessie, témoin de l'empreinte sigmoïdienne sur la calotte
  • fixité du dôme vésical contrastant avec la souplesse de la paroi antérieure de la vessie
• Lavement baryté:
  • objective les lésions coliques (sigmoïdite diverticulaire, cancer…)
  • mise en évidence de la fistule colo-vésicale est inconstante (20 à 30% des cas)
• Transit grêle: si suspicion d’une iléite terminale
• Coloscopie: DD entre sigmoïdite et cancer

Traitement : selon nature étiologique de la fistule

• sigmoïdite diverticulaire:
• résection colique segmentaire + rétablissement immédiat de la continuité
• abcès péricolique: protéger la suture colique par une colostomie d'amont
• traitement médical seul (antiseptiques urinaires et intestinaux) parfois indiqué (fistule bien tolérée, sujets âgés, fatigués où l'intervention serait trop risquée)

• fistules par iléite terminale:
  • résection des anses pathologiques + anastomose immédiate
  • fermeture de la brèche vésicale
  • sonde à demeure 10j

• fistules par cancer colique:
  • lésions inextirpables: dérivation colique
  • lésions accessibles à la chirurgie: colectomie ± protégée par une colostomie et une cystectomie partielle
  • examen histologique extempo => limiter sacrifice vésical (car l'infiltration autour de la fistule peut ne pas être tumoral mais inflammatoire)

• fistules sur cancer de vessie extirpable: cystectomie totale + résection de l'intestin envahi et dérivation des urines

Évolution

• fistules inflammatoires et postopératoires:
  • 75% des cas
  • guérison après traitement
• fistule néoplasique:
  • pronostic défavorable
  • envahissement vésical témoigne d'un stade très avancé du cancer

Cystites emphysémateuses

Généralités

• rare et peu décrite dans la littérature
• M/F= 1/2
• FR:diabète
• parfois association avec une pathologie neurologique ou obstructive

Physiopathologie

• complique une infection urinaire
• production de gaz dans la paroi et dans la lumière vésicales par les microorganismes
• fermentation anaérobique du glucose présent soit dans l’urine, soit dans la paroi vésicale.

Physiopathologie

• E. coli
• K. pneumoniae
• Proteus mirabilis
• S. aureus
• Streptococcus sp.
• Nocardia
• Aerobacter
• Clostridium perfringens
• Candida albicans (patients porteurs de cathéters)

Clinique

• symptômes classiques d’infection urinaire: polyurie, dysurie, urgence mictionnelle
• pneumaturie pas souvent décrite par le patient (un tiers des cas) et pas pathognomique.

Diagnostic

• AAB: présence de gaz dans la paroi vésicale
• CT-scan abdominal (examen de choix)

• cystocopie: confirme le diagnostic et recherche d’éventuelles pathologies de la paroi vésicale

Pronostic

• Le traitement antibiotique et les irrigations vésicales permettent la résolution
• Habituellement de bon pronostic si diagnostiqué précocement
• Meilleur que dans les pyélonéphrites emphysémateuses (risque de septicémie)

• Meilleur que dans les prostatites emphysémateuses (6-30% de mortalité)

Dr S. Bettens - Février 2004